為做好按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案的落地實施，國家醫保局近日印發《國家醫療保障局辦公室關于印發按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》（以下簡稱《通知》）。現對有關內容解讀如下。
1.《通知》出臺的背景
為貫徹落實黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，按照《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》提出建立管用高效的支付機制的要求，國家醫保局積極推進以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革。截至2023年底，全國超九成的統籌地區已經開展DRG/DIP支付方式改革，改革對促進醫療機構主動控制成本、規范診療行為起到了積極作用。但隨著支付方式改革的深入，部分地方醫保部門和醫療機構、醫務人員反映現行分組不夠精準、不夠貼近臨床等問題，希望國家對分組進行動態調整。為有效回應各方關切，國家醫保局通過醫保信息平臺收集醫療機構真實歷史數據，其中DRG收集2020年以來78個城市的5371萬條病例數據，DIP收集91個城市的4787萬條病例數據，形成基礎數據庫。經過統計學專家的統計分析，依托中華醫學會、中華口腔醫學會等開展幾十場臨床論證，廣泛征求并吸收衛生健康部門、財政部門、地方醫保部門、醫療機構的意見建議，形成了2.0版分組方案。
2.《通知》的主要內容
《通知》主要包括三部分內容。
（一）新版分組落地執行，規范各地分組。一是要求原則上2024年新開展DRG/DIP付費的統籌地區直接使用2.0版分組，已經開展的應在2024年12月31日前完成切換準備工作，提高支付方式規范統一性。在確保DRG核心分組和DIP病種庫分組規則全國一致的基礎上，各地可結合實際調整本地細分組和病種。二是用足用好現有政策安排，賦能醫療機構，用好特例單議機制，對因住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用、復雜危重癥或多學科聯合診療等不適合按DRG/DIP標準支付的病例，醫療機構可自主申報特例單議，醫保經辦機構按季度或月組織專家審核評議，申報數量原則上為DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰以內。三是重視培訓工作，要分級分類開展培訓，重點對象是醫保部門實際參與支付方式改革的同志以及醫療機構分管負責同志、醫保辦同志，使相關參與方了解DRG/DIP支付方式改革，共同為完善改革出力。
（二）提升結算清算水平，減輕醫療機構資金壓力。一是要求次年6月底前全面完成前一年度基金清算。要認真組織開展月結算工作，原則上費用結算時間自申報截止次日起不超過30個工作日。二是定期向醫療機構反饋入組、結算信息。同時，醫療機構不得將DRG/DIP病組（病種）支付標準作為限額對醫務人員進行考核或與績效分配指標掛鉤。鼓勵通過基金預付緩解醫療機構資金壓力，各地可根據基金結余情況向定點醫療機構預付1個月左右的預付金。基金預付要向與醫保有長期合作、管理規范、信用良好以及在醫保政策落地、發動居民參保、協助打擊欺詐騙保、全面采集上報藥品耗材追溯碼等方面表現較好的機構傾斜。三是全面清理應付未付費用，今年9月底前對2023年以前按照協議約定應付未付的醫保基金開展全面清理。探索將異地就醫費用納入DRG/DIP管理范疇。
（三）加強改革協同，做到公開透明。一是要合理編制醫保基金支出預算，將總額預算指標細化到門診、住院以及DRG/DIP等各種支付方式，從源頭上給支付方式做足“蛋糕”。二是注重來自臨床一線的意見，強化支付方式意見的收集反饋，建立了專門郵箱，直面臨床，收集醫療機構、一線醫務人員的意見建議，為規范管理、完善分組提供支持。三是健全談判協商機制，支付核心要素要由醫療機構、（學）協會和醫保部門等共同協商確定。建立醫保數據工作組，由不同級別、類型醫療機構代表組成，配合醫保部門及時通報醫保基金運行方面的情況。
下一步國家醫保局將會同有關部門，指導地方落實《通知》要求，做好支付方式改革相關工作。
